Os valores dos custos médicos relativos a assistência médica de alto custo (ou alto custo de atendimento médico) diferem entre pessoas com menos de 70 anos e pessoas com 70 anos ou mais.

Os cálculos para benefícios de assistência médica de alto custo (alto custo de atendimento médico para pessoas com 70 anos ou mais) variam de acordo com a idade(menos de 70 anos ou 70 anos ou mais) e a renda familiar. Como parte da reforma do seguro-saúde que entrou em vigor em 1º de outubro de 2006, os limites de custeio e os métodos de cálculo foram alterados.

O seu copagamento será o restante do benefício de assistência médica de alto custo calculado, subtraído da cobrança do estabelecimento médico (30% do total das despesas médicas).

Quando as pessoas que usam uma apólice de seguro fizerem vários pagamentos médicos de 21.000 ienes ou mais em um mês, e se o total geral de todos esses pagamentos atender aos requisitos do benefício de assistência médica de alto custo, poderá ser feita uma solicitação de reembolso.

[Mais especificamente]

Todos os itens abaixo se qualificam para o benefício de assistência médica de alto custo.

• No mesmo mês, foram feitos pagamentos de pelo menos 21.000 ienes para atendimento médico ambulatorial e hospitalar.
• No mesmo mês, foram feitos pagamentos de pelo menos 21.000 ienes para atendimento médico em dois ou mais estabelecimentos médicos.
• Dentro do mesmo mês, dois ou mais membros cobertos pela mesma apólice de seguro foram hospitalizados ao mesmo tempo, ou foram pacientes internados e ambulatoriais ao mesmo tempo, e que cada pagamento por atendimento médico foi de pelo menos 21.000 ienes.

*Para pessoas com 70 anos ou mais, será calculado o copagamento total de todos os segurados da mesma apólice, para o mesmo mês.
*Para procedimentos relativos ao "benefício combinado", consulte a Seção 1, "Solicitação do benefício de assistência médica de alto custo (condições normais)" abaixo da pergunta: "Quais procedimentos são necessários?"

As solicitações são aceitas no seu local de registro de seguro.

• 1. Solicitação do benefício de assistência médica de alto custo (condições normais)
• 2. Solicitação de emissão em espécie necessária para hospitalização (pessoas com menos de 70 anos).

"Aplicação múltipla" refere-se a situações em que uma família faz mais de quatro pagamentos para tratamento médico de alto custo em um ano. A partir do quarto pagamento, o limite de custeio é reduzido. O limite final dependerá da idade, da família e da renda.

• A partir de outubro de 2006, o limite máximo de "aplicação múltipla" foi alterado.
• Para pessoas com 70 anos de idade ou mais, o limite máximo de custeio para aplicação múltipla se aplicará somente àqueles que se enquadram na categoria de "Pessoas que ganham salários integrais" e "Pessoas com renda geral". Quanto ao valor, consulte [tabela 2] e [tabela 3].

Quando o valor total do copagamento do seguro médico e do seguro de cuidados de longo prazo para um ano (de agosto a julho do ano seguinte) exceder o limite estabelecido para cada categoria de renda em uma família com seguro médico, o valor que exceder o limite será pago do valor total. O copagamento dos membros da família no mesmo sistema de saúde pode ser combinado.
O valor do limite é definido de acordo com a renda e a idade do segurado de uma família.

Família elegível

O Benefício Unitário de Assistência Médica de Alto Custo/Assistência Médica de Longo Prazo aplica-se a uma família sob um sistema de seguro de saúde (como Seguro de Saúde dos Funcionários, Seguro Nacional de Saúde ou Sistema de Assistência Médica para Idosos com 75 anos ou mais) que tenha pelo menos um beneficiário de seguro de cuidados de longo prazo e que seja elegível para o sistema de benefício de assistência médica de alto custo mediante solicitação do segurado. Quando o valor total combinado dos autopagamentos do seguro médico e do seguro de cuidados de longo prazo para despesas médicas exceder o limite de custeio, o valor que exceder o limite será reembolsado.

Procedimentos

Envie a solicitação com os recibos de atendimento médico e serviços de cuidados de longo prazo para a prefeitura local.

[1]*[2]*: Se a família elegível for uma mistura de uma pessoa com 70 a 74 anos de idade e pessoas com menos de 70 anos, o copagamento máximo listado na coluna [1]* é aplicado primeiro ao valor total do autopagamento de uma pessoa com 70 a 74 anos de idade. Em seguida, adicione o valor restante ao valor do autopagamento de uma pessoa com menos de 70 anos. O copagamento máximo listado na coluna [2]* é aplicado à soma.