社会福祉制度

HIV感染症と福祉の実際

3.その他の医療費サービス

高額療養費について
高額療養費とはどんな制度ですか?
高額療養費(70歳以上の場合は高額医療費)とは,1ヶ月間(月の初日〜末日まで)の医療費が一定の金額(Q「高額療養費の対象となる医療費はどのくらいですか?」を参照)を超えるとき,医療機関の窓口でいったん請求額(医療費の3割)の支払いをした後,上限額を超えた部分の金額が戻ってくる制度です。
※この制度は,健康保険適用の医療費が対象です。入院中の食費や保険適用外のもの(個室料,診断書料,おむつ代,保険外の医薬品など)は対象外となります。
※医療費は,月別,入院・通院別,医療機関別に,それぞれ計算をします。支払ってから2年以内であれば申請が可能です。
※平成24年4月より,70歳未満の方の入院と外来にかかる医療費について,高額療養費の自己負担上限額のみを,医療機関の窓口で支払うことができるようになりました(70歳以上の方については既に実施されています)。詳しくは下記「限度額適用認定証について」をご参照ください。
従来のように医療機関での請求額(医療費の3割)を支払った後で高額療養費の手続きをする必要がなくなり,医療機関の窓口で支払う負担額が少なくなりました。ただし,この制度を利用するためには,あらかじめ加入している健康保険証の窓口で受給者証の交付手続きが必要です。
>>厚生労働省ホームページ 70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化について (PDFファイルのポスターで説明されています)

>>厚生労働省ホームページ 高額な外来診療を受ける皆さまへ(PDFファイルのポスターで説明されています)

高額療養費の対象となる医療費はどのくらいですか?
以下の【表1】【表2】に示しています。70歳未満と70歳以上の方の場合では,高額療養費(70歳以上の場合は高額医療費)の対象となる医療費の金額が異なっています。
(1) 70歳未満の方の場合

【表1】高額療養費の対象となる医療費の金額(月額)

世帯状況 金額
一般世帯 80,100円以上
上位所得者 対象:標準報酬月額が
53万円以上の世帯
15万円以上
住民税非課税世帯 35,400円以上
(2) 70歳以上の方の場合

【表2】高額医療費の対象となる医療費の金額(月額)

世帯状況 金額
外来 入院等
一般世帯 12,000円以上 44,400円以上
現役並み
所得者
44,400円以上 80,100円以上
低所得II 8,000円以上 24,600円以上
低所得I 8,000円以上 15,000円以上
【表3】70歳以上の方の所得区分について
現役並み所得者 標準報酬月額が月28万円以上である70歳以上の被保険者および,70歳以上の被扶養者の方。
低所得II 世帯主および世帯全員が住民税非課税の方。
低所得I 控除を差し引いた所得が0円となる世帯に属する方。
一般 「現役並み所得者」「低所得U」「低所得T」のどれにも該当しない方。
自己負担額はどのくらいになりますか?
高額療養費(70歳以上の場合は高額医療費)の自己負担額の計算方法は,年齢(70歳未満70歳以上)と世帯の所得状況によって異なります。
(1) 70歳未満の方の場合

【表4】高額療養費の自己負担上限月額(70歳未満の方)

【一般世帯】自己負担上限額(外来・入院)
  • 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
    を計算した額。
  • 総医療費が267,000円を超えない場合は,80,100円となります。
【上位所得者】自己負担上限額(外来・入院)

対象:標準報酬月額が53万円以上の世帯

  • 15万円+(総医療費−50万円)×1%を計算した額。
  • 総医療費が50万円を超えない場合は,15万円となります。
【非課税世帯】自己負担上限額(外来・入院)
35,400円
(2) 70歳以上の方の場合

【表5】 高額医療費の自己負担上限月額(70歳以上の世帯)

【一般世帯】(外来窓口で1割負担)
外来 (個人ごと) 12,000円
入院等 (同一世帯ごと) 44,400円
【現役並み所得者】(外来窓口で3割負担)
外来
(個人ごと)
44,400円
入院等
(同一世帯ごと)
  • 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%を計算した額。
  • 総医療費が267,000円を超えない場合は,80,100円となります。
【低所得II】(外来窓口で1割負担)
外来 (個人ごと) 8,000円
入院等 (同一世帯ごと) 24,600円
【低所得I】(外来窓口で1割負担)
外来 (個人ごと) 8,000円
入院等 (同一世帯ごと) 15,000円
※外来の場合は、個人ごとに高額医療費を計算します。医療機関に支払った医療費が一定額を超えた場合,各保険者に手続きをすると払い戻されます。
※入院の場合は,1ヶ月の自己負担限度額を超えた金額については,それ以上窓口での支払いはありません。
高額療養費の「合算対象」とは,どのようなものですか?
「合算対象」とは,同じ健康保険に加入している人が,同一月内に医療機関での支払いが1回あたり21,000円以上となることが複数あり,それらを合算すると高額療養費に相当する場合に、手続きをすることができます。

【具体例】
以下のいずれかに当てはまるときは,高額療養費の合算対象となります。

  • 同一月内に,外来と入院で,それぞれ21,000円以上となる医療費の支払いをしたとき。
  • 同一月内に,複数の医療機関で,それぞれ21,000円以上となる医療費の支払いをしたとき。
  • 同一月内に,同じ保険証に加入している人が2人以上入院したり,あるいは入院と外来が同時にあり,それぞれ21,000円以上の医療費の支払いをしたとき。
※70歳以上の方の場合は,同じ健康保険に加入している人の,同一月内の自己負担額を全て合わせて計算します。
※「合算対象」の手続きについては,Q:どのような手続きが必要になりますか?(1)高額療養費の手続きについて(通常の場合)をご参照ください。
どのような手続きが必要になりますか?
(1)高額療養費の手続きについて(通常の場合)

対象となる場合  

  • 同一月内に医療機関で支払った医療費が高額になったとき
  • 合算対象に該当するとき
  • 限度額適用認定証の手続きを行なっていないとき(70歳未満の場合)

手続きの方法

医療機関の窓口でいったん自己負担分(医療費の3割負担)の支払いを行なった後に,高額療養費に相当する金額を返還する手続きを行ないます。以下の【表6】の必要書類を持って,加入している健康保険の窓口へ申請します。手続きを行なってからお金が返還されるまでに2〜3ヶ月程度かかります。

【表6】高額療養費の必要書類と申請窓口
必要書類 (1)医療機関の領収証(保険点数が明記されているもの)
(2)健康保険証
(3)印鑑
(4)預金通帳(郵便局を除く,被保険者名義のもの)
申請窓口
国民健康保険 お住まいの市区町村役場
政府管掌保険 社会保険事務所
健康保険組合 保険証に記載されている組合事務所,または会社の事務担当など
共済組合 それぞれの事務所
(2)限度額適用認定証について(70歳未満の方)
70歳未満の方の医療費について,医療機関の窓口で高額療養費の自己負担分のみを支払うこと(現物給付化)ができるようになりました。(70歳以上の方については,既に実施されています。)
手続きの方法
まず,加入している健康保険の窓口に,健康保険証を持参して、高額療養費の現物給付化の手続きを行います。手続き後「健康保険証限度額適用認定証」が交付されますので,それを医療機関の窓口で健康保険証とともに提示します。
【表7】医療費の現物給付化の申請窓口
申請窓口
国民健康保険 お住まいの市区町村役場
政府管掌保険 社会保険事務所
健康保険組合 保険証に記載されている組合事務所,または会社の事務担当など
共済組合 それぞれの事務所
高額療養費の「多数該当」とは、どのようなものですか?
「多数該当」とは,同じ健康保険に加入している世帯で、1年間に高額療養費を支給する回数が4回以上になったときに,4回目から自己負担の上限額が軽減される仕組みです。年齢と世帯の所得状況によって,限度額が異なります。
  • 70歳以上の方の場合は「現役並み所得者」のみ,多数該当の上限額が適用されます。
【表8】 70歳未満の方:「多数該当」の場合の自己負担上限額
世帯状況 金額
一般世帯 44,400円
上位所得世帯 83,400円
非課税世帯 24,600円
【表9】 70歳以上の方:「多数該当」の場合の自己負担上限額
所得状況 金額
現役並み所得者 44,400円
高額医療・高額介護合算療養費制度とはどんなものですか?
世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合にその超えた金額が支給されます。
基準額は世帯員の年齢構成や所得区分に応じて設定されています。
対象世帯
医療保険各制度(被用者保険、国保、後期高齢者医療制度)の世帯に介護保険の受給者が存在する場合に、被保険者からの申請に基づき、高額療養費の算定対象となる世帯単位で、医療保険と介護保険の自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合に支給されます。
手続きの方法
申請書に医療費、介護サービス費の領収書を添えて市町村の担当窓ロヘ提出が必要です。
自己負担限度額
 

後期高齢者医療

制度
+介護保険

被用者保険または
国保+介護保険
(70〜74歳が
いる世帯※1)
被用者保険または
国保+介護保険
(70歳未満が
いる世帯※2)
現役並み所得者
(上位所得者)
67万円 67万円 126万円
一般 56万円 62万円 67万円
低所
得者
U 31万円 31万円 34万円
I 19万円 19万円
※1・2) 対象となる世帯に、70〜74歳の者と70歳未満の者が混在する場合には、まずは70〜74歳の者に係る自己負担の合算額に、(※1)の区分の自己負担限度額が適用された後、なお残る負担額と、70歳未満の者に係る自己負担の合算額とを合算した額に、(※2)の区分の自己負担限度額が適用されます。
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