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　ストレスがたまり免疫能が落ちたのか、右目が脹れて、近くの眼科を受診しました。巧みな手つきで瞼を一転。「ものもらいですね」。ああやっぱり…。「そこに座って」の指示に従うと、細隙灯顕微鏡検査、その次は眼圧測定。それから視力測定という段におよんで、ものもらいと直接関係のない検査はまたの機会にお願いしたい、と申し入れました。

　医療とインフォームド・コンセント

　医療を受ける権利が市民には法的に保障されており、医療者には、その求めに応じて適切で良質な医療を提供する義務があります。けれども、医療行為は単にその利益性だけからは正当とされません。ときに侵襲的でリスキーな行為を身に受ける患者本人への情報の開示と説明、そして当人の非強制的な同意こそが、医療行為を正当なものとする最低要件であることは、今や社会に広く受け入れられた理解です。それは、患者にとってよかれと善意でおこなった医師の医療行為が法廷へ幾度も訴えられるという歴史が、数十年をかけ、インフォームド・コンセントという枠組みに結実したことによります。

　抗体検査のルーチン化？

　さて、検査一般がすでに医療行為だとすれば、HIV抗体検査でも、インフォームド・コンセントが求められるのがスジでしょう。米国公衆衛生局は80年代からすでに勧告に「ルーチン・カウンセリング＆ボランタリー・テスティング」というコピーを散りばめてきました。けれども、いくつかの国々と同様、本邦の医療現場はそれとはまるで違った方向に進もうとしているかのようです。良質な医療サービスへ向けて一部の医療機関が真摯な取り組みを日々続けているその陰で、無断検査や半強制的検査の事例、陽性と判ると診療拒否や説明なしに転院措置といった事例の報告が後を絶ちません。そんな状況下で、入院時や術前時、妊婦検診時の抗体検査のルーチン化、全数検査化、義務化の必要性と正当性とが声高に主張されています。

　ヒューマンな語り

　その理由は何でしょうか。それは第一に、受検者にとっての利益だ、と言われてきました。ここに興味深い記録があります。青森県を筆頭に、妊婦検診で公費負担での抗体検査が推進されだしたのは90年代前半からですが、当時の厚生事業研究班はその報告書の中でそのメリットを四つ挙げています。つまり、母子感染予防と出生児への早期ケアの可能性、院内感染予防、一般家庭へのHIVの浸淫度(報告書中の文言！)を知る上で有用な疫学データ収集――。けれども当時は母子感染の成立機序さえ分かっていなかったのです。ですからこうした好い事尽くめのヒューマンな語りを額面通りに受け止めるわけにはいきません。データ収集を除くと実質的にその意味したところは所詮、妊娠中絶勧奨であり転院措置だったわけです。わたしたちは耳に優しい語りとその裏の動機とのズレの事実を忘れるべきではありません(無処置でも60-70％は感染しないという事実が伝えられず、感染率の高さと悲劇的な予後ばかりが強調されていたという事実も)。　
　もちろん後に、あのプロトコールによって垂直感染率が著しく抑制されることが明らかにされたのですが。この報告後、妊婦検診での抗体検査のルーチン化の声は一層大きくなりました。

　技術的可能は「義務」を導かない

　母子感染率を著しく低くする治療技法が確立されたことは喜ばしいことです。が、このことが検査のルーチン化ないし義務化をただちに正当に導くとは考えられません。まずなにより検査が利益的ならば、それを事前に説明すればよいまでの話です。当人が本当だと納得すれば進んで受検するでしょう。

　しかしそれ以前に、陽性だと判明するとそれ以降の診療拒否をする、十分な説明もせずに拠点病院に送る、といういわば患者選別的な色合いをなくすことが、まず第一だと考えます。医療技術や体制上の不備、施設のポリシーゆえに陽性者に対して医療提供が出来ないというのなら、その旨や当の施設で可能な診療や、陽性だった場合の治療上のオプションなどを検査 (できれば診療受付) 前に明示的に周知しておいてほしいと思います。そうした情報を得た上で患者はその医療施設を利用するかどうかを決めることができたらよいと思うのです。

　それでは、陽性でも当の施設で診療を引き受ける体制があるなら、検査は自動化、ルーチン化されてよいでしょうか。この点について、事前の説明とカウンセリング無しになされた陽性告知がいかに心的外傷になり告知受容を困難にするかに関する、現場からの数多くの報告があります。

　それに、現在の母子感染予防のための投薬プログラムの中長期的な安全性は確認されているのでしょうか。医療に完全や絶対がありえないとすれば、感染率低下という喜ばしい情報の下にさまざまなリスクを隠蔽した仕方で、検査(と服薬)を推し進めるのはどんなものでしょう。「あなたのためです」「皆さんお受けになっています」「そういう決まりになっています」という語りで、インフォームド・コンセントの理念が骨抜きにされることもおそれます。

　他者危害の原則

　抗体検査の義務化を推進しようとする立場の方々の最後の切り札は、実のところは受検者当人の利益などではありません。そうした方々は、「他者危害の原則」という(医学的でなく)道徳的な語りを持ち出されます。他者に危害を及ぼさないなら人はどんな(自分にとって不利益な)ことでも自由にしてよろしい。けれどもHIVを他人にうつすことは危害である。児や医療者への感染という危害を防ぐためには検査の義務化も必要だ。それは本人の自己決定権やプライバシー権より優先する。妊婦や手術予定者には抗体検査を拒否する権利、自分のHIVステータスを知らないでいる自由などない――。

　なぜ妊婦と手術予定者だけが？

　こうした主張は一見正しい。けれども報告によると本邦の新規感染者の圧倒的多数の感染経路は性行為です。とすると、他者危害の原則から、妊婦らへの抗体検査の義務化の必要性と正当性を説く方々が、性行為を行う国民一般に対する検査の義務化を提唱しないのは何故でしょう。直接的な実証データはありませんが、過去30年に無防備な性行為をした／している(つまり陽性の可能性のある)国民がそんなに少数派だとは思えません。が、そのうち一体どけだけの人が検査を受けているでしょうか。

　他人に感染させることを危害だとみなすなら、性行為による感染も医療の場における感染も等しく危害であって、その点で、また予防の必要性においてどんな差異があるのでしょう。必ずしも常に感染対策をして性行為しているとはいえない国民一般に対して検査の義務化の是非が論じられる気配がないまま、もっぱら妊婦や手術予定者らに対する全数検査化の議論ばかりが押し出されてくるどんな理由があるのでしょうか。母親が児にうつすことは絶対に許されない不道徳かつ不幸だけど、おとなが他人に性行為でうつすことはそれほどでもないということなのでしょうか。医療者は市民より護られなければならない特権的存在なのでしょうか。また、人は自分の生体情報、とくに医学的生物学的危害可能性(遺伝子も含めて)についてどれだけ知っていないと、道徳的非難の対象となるのでしょう。抗体検査のルーチン化、義務化を急いで整備する前に、慎重に考えなければならないことが、まだまだあると思うのです。(hattorik@med.gunma-u.ac.jp) 【END】

世界のエイズ
エイズは世界で第4番目の死因
原題：	News：AIDS now fourth biggest killer worldwide, report says
著者：	Alex Vass, BMJ
出典：	BMJ 2001;323:1271 ( 1 December )
ウェブ：	http://bmj.com/cgi/content/full/323/7324/1271/c

■　世界保健機構と国際連合の合同報告が2001年の世界エイズデーに発表された。これによるとエイズはサハラ砂漠以南のアフリカの死因第1位であり、世界全体では第4位になっている。

■　エイズの流行は20年前に始まり、これまで世界で6000万人が感染したが、現在は4000万人の感染者が生存している。報告によると現在、最も感染拡大のスピードが早いのは東ヨーロッパとロシアである。この地域では2001年だけで250,000人の新規感染が発生したと推定されている。ロシアでは過去3年間に感染者は15倍に増加してしまった。これらのほとんどは注射薬使用に関連したものである。

■　サハラ砂漠以南のアフリカが最大の流行地である。報告書によるとこの地域では2001年だけで230万人が死亡し、340万人が新規に感染した。またこの地域は女性の感染者数の方が男性を上回っている唯一の地域である。現在生存中の感染者数は2800万人で、平均の感染率は8%である。またほとんどの感染者は自分が感染していることを知っていないという。

■　「エイズ流行によって、社会全体の福祉、開発の進行、社会の安定性が歴史上にないほどの規模で驚異にさらされている。最流行国では2020年までにGDPの20%を失ってしまう可能性がある。平均余命の急激な低下はすでに始まっている。エイズがなかったことに比べると、サハラ砂漠以南のアフリカの平均余命は62才であるが、現在は47才になっている。」と報告書に記されている。

■　世界でも最も人口が多い国々があるアジアや太平洋地域でも、感染率は急激に上昇しており、特に注目する必要がある。中国では2001年の前半6ヶ月だけで感染者数は前年より67%増加した。インドの感染率はおよそ1%であり、386万人の感染者がいると推定されている。

■　中には進歩もある。カンボジアとタイでは大規模な予防プログラムが流行に歯止めをかけている。

■　イギリスの代表的なエイズ慈善団体は、世界エイズデーをHIV感染者・エイズ患者に対する差別偏見に反対する記念日にしようと言う運動を始めた。「全国エイズ・トラスト」は「エイズに偏見を持っていますか？」という新しいマスコミキャンペーンを行った。この中で、テレンス・ヒギンス・トラストという団体は、HIV感染者の5人に1人が差別を受けた経験があると報告した。

世界エイズ基金に19億ドル　今春から援助金配分へ

　エイズ、結核、マラリアの撲滅を目的に、アナン国連事務総長の提唱で昨年創設された世界基金の事務局は29日、これまでに日米欧などから約19億ドル(約2536億円)の支援が集まったことを明らかにした。今春から援助金の配分などに本格的に取り組む。日本は昨年7月、同基金に2億ドルを拠出した。
　同基金の理事会(先進国、開発途上国、民間企業の代表ら18人で構成)が28、29の両日、ジュネーブで初会合を開き、今後の活動予定をまとめた。それによると、基金から支援を希望する国は、エイズなどの治療や予防に関する計画を3月中旬に事務局に提出。理事会がそれぞれの計画の内容を検討した上で、4月中に援助金の支給の可否や金額を決定、すぐにも分配を開始する方針だ。[時事通信　2002/01/30]